تذکرات مهم:

  درخواستهای کمک مختص شهر اصفهان می باشد.

  در هنگام تکمیل فرم درخواست صفحه کلید (کیبورد) خود را بر روی زبان انگلیسی «en» قرارداده و هیچگاه از گزینه Back استفاده نکنید و یا صفحه را Refresh ننمایید.

  اگر قصد اصلاح اطلاعات مراحل قبلی را داشتید با استفاده از دکمه مرحله قبل به قسمت مورد نظر مراجعه نمائید.
          همچنین پس از ارسال نهایی اطلاعات، امکان بازگشت وجود ندارد. بنابراین در وارد کردن اطلاعات دقت نمائید.

مرحله 1 از 4 : مشخصات متقاضی کمک

نام موسسه *
لطفا نام موسسه را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام و نام خانوادگی نماینده *
لطفا نام نماینده موسسه را بصورت صحیح وارد نمائید.
تلفن ثابت * تلفن ثابت *
لطفا پیش شماره شهرستان را به همراه صفر به صورت مقابل وارد نمائید: 0311 لطفا شماره تلفن را به همراه پیش شماره شهرستان به صورت مقابل وارد نمائید: 2339333
کد شهرستان (پیش شماره) *
تلفن همراه *
لطفا شماره تلفن همراه را به صورت مقابل وارد نمائید: 09130000000
پست الکترونیکی *
لطفا نشانی پست الکترونیکی خود را به صورت کامل وارد نمائید.
نشانی *
لطفا نشانی خود را به صورت کامل وارد نمائید.
   
نام و نام خانوادگی معرف
لطفا نام معرف را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام موسسه معرف
لطفا نام موسسه معرف را بصورت صحیح وارد نمائید.
تلفن ثابت تلفن ثابت
لطفا پیش شماره شهرستان را به همراه به صورت مقابل وارد نمائید: 0311 لطفا شماره تلفن را به صورت مقابل وارد نمائید: 2339333
کد شهرستان (پیش شماره)
تلفن همراه
لطفا شماره تلفن همراه را به صورت مقابل وارد نمائید: 09130000000
نشانی
لطفا نشانی را به صورت کامل وارد نمائید.
   
درخواست چه نوع کمکی دارید؟ *

لطفا نوع کمک درخواستی خود را مشخص نمائید. ورودی نامعتبر
ریال
شرح کمک *
لطفا توضیحی درباره نوع کمک مورد نیاز خود وارد نمائید.
چه کمک هایی قبلا از این موسسه دریافت کرده اید؟
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
شرح کمکهای قبلی *
لطفا توضیحی درباره نوع کمک مورد نیاز خود وارد نمائید.
لطفا توضیحی در مورد کمکهای قبلی وارد نمائید.
نظرات و پیشنهادات
ورودی نامعتبر
   
آیا از ارسال درخواست مطمئن هستید؟

ارتباط با ما

  • نشانی: اصفهان، خیابان عباس آباد، پلاک 238
  • تـلـفـن:  03132339333    
  • دورنگار:  03132334506
  • پـست الکترونـیـکی: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ســامـانـه پیـامـکی: 30002666600012

امکانات سایت



1392 © کلیه حقوق این سایت متعلق به
موسسه خیریه علی و حسین همدانیان است.

توسعه و پشتیبانی توسط واحد فناوری اطلاعات