تذکرات مهم:

  درخواستهای کمک مختص شهر اصفهان می باشد.

  در هنگام تکمیل فرم درخواست صفحه کلید (کیبورد) خود را بر روی زبان انگلیسی «en» قرارداده و هیچگاه از گزینه Back استفاده نکنید و یا صفحه را Refresh ننمایید.

  اگر قصد اصلاح اطلاعات مراحل قبلی را داشتید با استفاده از دکمه مرحله قبل به قسمت مورد نظر مراجعه نمائید.
          همچنین پس از ارسال نهایی اطلاعات، امکان بازگشت وجود ندارد. بنابراین در وارد کردن اطلاعات دقت نمائید.

مرحله 1 از 5 : مشخصات متقاضی کمک

نام *
لطفا نام خود را به صورت صحیح وارد نمائید.
نام خانوادگی *
لطفا نام خانوادگی خود را به صورت صحیح وارد نمائید.
نام پدر *
لطفا نام پدر خود را بصورت صحیح وارد نمائید.
شماره شناسنامه *
لطفا شماره شناسنامه خود را به صورت صحیح وارد نمائید.
کد ملی * --
لطفا کد ملی خود را بصورت کامل و بدون خط تیره وارد نمائید.
تاریخ تولد * / /
لطفا سال تولد خود را مطابق با مثال زیر وارد نمائید. مثال: 1353لطفا ماه تولد را انتخاب نمائید.لطفا روز تولد را انتخاب نمائید.
وضعیت تأهل *
ورودی نامعتبر
میزان تحصیلات *
ورودی نامعتبر
شغل *
لطفا شغل خود را وارد نمائید.
میزان درآمد ریال
ورودی نامعتبر
 
وضعیت مسکن *
ورودی نامعتبر
تلفن ثابت * تلفن ثابت *
لطفا کد شهرستان را به صورت مقابل وارد نمائید: 0311 لطفا شماره تلفن را به صورت مقابل وارد نمائید: 2339333
کد شهرستان *
تلفن همراه *
لطفا شماره تلفن همراه را به صورت مقابل وارد نمائید: 09130000000
پست الکترونیکی *
لطفا نشانی پست الکترونیکی خود را به صورت کامل وارد نمائید.
نشانی *
لطفا نشانی خود را به صورت کامل وارد نمائید.
تحت پوشش کدام سازمانها هستید؟




ورودی نامعتبر
   

1)

   

نام

لطفا نام را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام خانوادگی
لطفا نام خانوادگی را بصورت صحیح وارد نمائید.
نسبت
ورودی نامعتبر
کد ملی --
تاریخ تولد / /
لطفا سال تولد خود را مطابق با مثال زیر وارد نمائید. مثال: 1353 لطفا ماه تولد را انتخاب نمائید. لطفا روز تولد را انتخاب نمائید.
شغل
لطفا شغل را وارد نمائید.
میزان درآمد
ورودی نامعتبر
ریال
میزان تحصیلات
ورودی نامعتبر

 

2)

   
نام
لطفا نام را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام خانوادگی
لطفا نام خانوادگی را بصورت صحیح وارد نمائید.
نسبت
ورودی نامعتبر
کد ملی --
تاریخ تولد / /
لطفا سال تولد خود را مطابق با مثال زیر وارد نمائید. مثال: 1353 لطفا ماه تولد را انتخاب نمائید. لطفا روز تولد را انتخاب نمائید.
شغل
لطفا شغل را وارد نمائید.
میزان درآمد
ورودی نامعتبر
ریال
میزان تحصیلات
ورودی نامعتبر

 

3)

   
نام
لطفا نام را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام خانوادگی
لطفا نام خانوادگی را بصورت صحیح وارد نمائید.
نسبت
ورودی نامعتبر
کد ملی --
تاریخ تولد / /
لطفا سال تولد خود را مطابق با مثال زیر وارد نمائید. مثال: 1353 لطفا ماه تولد را انتخاب نمائید. لطفا روز تولد را انتخاب نمائید.
شغل
لطفا شغل را وارد نمائید.
میزان درآمد
ورودی نامعتبر
ریال
میزان تحصیلات
ورودی نامعتبر

 

4)

   
نام
لطفا نام را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام خانوادگی
لطفا نام خانوادگی را بصورت صحیح وارد نمائید.
نسبت
ورودی نامعتبر
کد ملی --
تاریخ تولد / /
لطفا سال تولد خود را مطابق با مثال زیر وارد نمائید. مثال: 1353 لطفا ماه تولد را انتخاب نمائید. لطفا روز تولد را انتخاب نمائید.
شغل
لطفا شغل را وارد نمائید.
میزان درآمد
ورودی نامعتبر
ریال
میزان تحصیلات *
ورودی نامعتبر
   
نام و نام خانوادگی معرف
لطفا نام و نام خانوادگی معرف را بصورت صحیح وارد نمائید.
نام موسسه معرف
لطفا نام موسسه معرف را بصورت صحیح وارد نمائید.
تلفن ثابت تلفن ثابت
لطفا شماره تلفن را به همراه پیش شماره شهرستان به صورت مقابل وارد نمائید: 2339333
کد شهرستان
لطفا کد شهرستان را به صورت مقابل وارد نمائید: 0311
تلفن همراه
لطفا شماره تلفن همراه را به صورت مقابل وارد نمائید: 09130000000
نشانی
لطفا نشانی خود را به صورت کامل وارد نمائید.
   
درخواست چه نوع کمکی دارید؟ *








لطفا نوع کمک درخواستی خود را مشخص نمائید.
شرح کمک *
لطفا توضیحی درباره نوع کمک مورد نیاز خود وارد نمائید.
چه کمک هایی قبلا از این موسسه دریافت کرده اید؟
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
ورودی نامعتبر
ورودی نامعتبر
ریال
نظرات و پیشنهادها
ورودی نامعتبر
   
آیا از ارسال درخواست مطمئن هستید؟

ارتباط با ما

  • نشانی: اصفهان، خیابان عباس آباد، پلاک 238
  • تـلـفـن:  03132339333    
  • دورنگار:  03132334506
  • پـست الکترونـیـکی: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ســامـانـه پیـامـکی: 30002666600012

امکانات سایت



1392 © کلیه حقوق این سایت متعلق به
موسسه خیریه علی و حسین همدانیان است.

توسعه و پشتیبانی توسط واحد فناوری اطلاعات